Nocebo-effekten: Hvordan vi tenker oss syke, ifølge psykiatere

For noen måneder siden ble jeg (Colloca) bedt av en reporter om å kommentere rollen til nocebo-fenomenet i Havana-syndromet. Reporteren refererte til et sett med symptomer som hovedsakelig opplevdes av myndighetspersoner og militært personell som først oppsto ved den amerikanske ambassaden i Havana.

'Er dette en nocebo-effekt?' spurte reporteren. Jeg forklarte at jeg aldri hadde hørt om sykdommen, men ønsket å lære om den. Jeg gjorde noen raske undersøkelser, og syndromet minnet meg om andre massepsykogene sykdommer (se kapittel 12), der mennesker i en gruppe kan føle seg syke som et resultat av å tenke at de ble utsatt for noe farlig – selv om det ikke er noen reell noxa , eller skadelig middel.

Nocebo-effekter er uheldige utfall på grunn av negative forventninger. Det tydeligste eksemplet på nocebo-effekter kommer fra placebobehandling i kliniske studier. Opptil 19 % av voksne og 26 % av eldre rapporterer om bivirkninger når de får placebo i kliniske studier.

En fjerdedel av de som fikk placebo i kliniske studier slutter å delta på grunn av bivirkninger. Denne seponeringen kan ha en negativ innvirkning på påmelding til kliniske studier og evnen til å beholde deltakere i kliniske studier.

I tidlig forskning ble slike nocebo-responser sett på som et upraktisk fenomen som gjorde det vanskelig å teste den faktiske biologiske aktiviteten til medisiner. Etter hvert som forskningen har utviklet seg de siste årene, har vi imidlertid lært at nocebo-effekter er et vanlig fenomen i sammenheng med vanlig helsevesen så vel som i medisinsk forskning og i en lang rekke andre situasjoner også.

Det psykologiske og biologiske grunnlaget for nocebo-effekter

Vi begynner nå å forstå noen av mekanismene – psykologiske og biologiske – som gir opphav til nocebo-effekter. Studier i både laboratorie- og kliniske omgivelser, hvorav noen er beskrevet i andre kapitler, dokumenterer den viktige rollen til informasjon og forventninger i å generere nocebo-effekter.

For eksempel, astmatiske pasienter som fikk et medikament kalt en bronkokonstriktor, som innsnevrer visse luftveier i lungene, men som ble fortalt at behandlingen de fikk var en bronkodilatator (en medisin som utvider disse luftveiene), viste en utvidelse av luftveiene. Det motsatte er også sant: Pasienter med astma viste en innsnevring av luftveiene når bronkodilatatoren de fikk ble beskrevet for dem som en bronkokonstriktor.

Langs disse linjene gjelder en annen paradoksal nocebo-respons for muskelresponser. Deltakere som ble fortalt at de hadde fått et muskelstimulerende middel (et medikament som øker muskeltonusen) opplevde muskelspenninger selv om de i realiteten hadde fått et muskelavslappende middel (et medikament som reduserer muskeltonusen). 

Nocebo-effekter kan også påvirke Parkinsons sykdom, en tilstand som blant annet forårsaker bradykinesi, ekstrem treghet i reflekser og bevegelser. Ofte når medisiner ikke virker for å redusere disse symptomene, gjennomgår Parkinson-pasienter en nevrokirurgisk prosedyre kalt dyp hjernestimulering som involverer plassering av elektroder koblet til en nevrostimulator, som kan slås av og på for å levere elektriske impulser. 

Parkinsonspasienter i en studie ble misvisende fortalt at en dyp hjernestimulator som sendte stimulering til et område av hjernen kalt subthalamusområdet var slått av, men den var faktisk på. Pasienter fortalte at dette viste reduserte reflekser/bevegelser, som om stimuleringen virkelig hadde vært av.

Hvordan nocebo-effekter påvirker smertenivået

På sykehuset, lindre smerte etter operasjonen er kritisk. I en landemerkestudie ble smertebehandling levert inn i blodet gjennom en automatisk pumpe, men pasienten var uvitende om tidspunktet for infusjonen. 

17. sep stjernetegn

Pasientene gjennomgikk torakotomi, en kirurgisk prosedyre, for å fjerne lungekreft. I den postoperative perioden topper nivået av smerte og angst. Smerte kontrolleres med opioider og ikke-opioide smertestillende midler. Når morfin, et opioid, ble avbrutt åpent (det vil si at pasientene ble fortalt om avbruddet), økte smertene betydelig.

Tvert imot, når avbruddet av morfin var ikke avslørt (skjult), forble nivået av klinisk smerte konsekvent lavt, som om opioidet hadde fortsatt å bli pumpet inn i blodet.

En revolusjonerende oppdagelse innen nocebo-mekanismer kom med bruken av hjerneavbildningsteknikker som kan skildre endringer i hjernen assosiert med nocebo-effekter og kaste lys over deres nevrale signatur. Ved å bruke den åpen-skjulte prosedyren beskrevet ovenfor, indikerte en banebrytende studie at effekten av et sterkt narkotisk middel som remifentanil kan blokkeres fullstendig av antydningen om at infusjonen av stoffet har blitt stoppet.

 I en studie ble remifentanil kontinuerlig infundert i deltakernes årer, men deltakerne ble fortalt at stoffet ble seponert. Som forventet opplevde deltakerne økt smerte (hyperalgesi) etter å ha blitt fortalt at stoffet var seponert. Hjerneaktivitet ble målt med funksjonell magnetisk resonansavbildning (fMRI). Når deltakerne opplevde nocebo hyperalgesi, økte hjerneaktiviteten i en del av hjernen kalt hippocampus, som er  involvert i læring og hukommelse . 

Nocebo-effekter avhenger også av rekkefølgen behandlingene leveres i.

Luana Colloca og Fabrizio Benedetti gjennomførte en studie der deltakerne ble tildelt en av to grupper. Gruppe 1 fikk en behandling presentert som effektiv, og gruppe 2 fikk samme behandling, ikke presentert som effektiv eller ineffektiv, men tatt etter en ineffektiv behandling.

Gruppene skilte seg i grad av smertereduksjon (henholdsvis 49,3 % mot 9,7 %). På samme måte fant Simon Kessner og kollegaer at det å starte en ny medisin etter en mislykket medisin skapte økte nocebosmerte. Hjernen behandler terapeutisk svikt med en aktivering av de bakre insulære cortexene, områder av hjernen relatert til smertefølelse.

722 nummer nummer kjærlighet

Interessant nok er prisen på en medisin beskrevet som induserende smerte også assosiert med nocebo-effekter og hjerneaktivering. Alexandra Tinnermann og medarbeidere viste at markedsføring av en krem ​​(i virkeligheten en falsk krem) som en dyr en fremkalte høyere nocebo-hyperalgesi enn en kontrollkrem som ble merket som rimeligere – det vil si at den dyre medisinen økte smerten.

Denne effekten ble speilet av en økning i aktivitet i hjerneområder som er knutepunkt for den generelle smerteopplevelsen, noe som tyder på at nocebo-effekter har en kritisk rolle i prosesser som signaliserer underliggende smertefølelse.

Nocebo-effekter forverrer ikke bare smerte, men også andre symptomer, som kløe og kortpustethet. Kløe kan økes ved negativ forventning, og denne forverringen er parallelt med mer kommunikasjon mellom insulaen og den periaqueductal grå - to områder av hjernen som er involvert i å endre følelsen av smerte.

På molekylært nivå har nocebo-effekter vært knyttet til frigjøring av et hormon kalt kolecystokinin (CCK). CCK virker på hjernen for å øke angsten. Kolecystokinin spiller også en rolle i temperaturreguleringen. CCK øker i tider med økt angst og ser ut til å ha en rolle i nocebo-svar.

I en tidlig studie som undersøkte effekten av forslag til hyperalgesi, målte forskerne to hormoner som stiger under stress, adrenokortikotropt hormon og kortisol. Antydningene om smerte økte ikke bare selve smerten, men også adrenokortikotropisk hormon og kortisol.

Interessant nok, da deltakerne fikk et medikament kalt proglumide, som blokkerer effekten av CCK, ble smerte også blokkert. Dette resultatet indikerer at CCK er en kritisk komponent i nocebo-effekten. Generelt peker denne forskningen på en sammenheng mellom nocebo-effekter og hvordan angst og stress reguleres.

Nocebo-effekter som følge av interaksjoner mellom pasient og kliniker kan nå toppen i marginaliserte samfunn. Janelle Letzen og kolleger så på ikke-spanske hvite og ikke-spanske svarte deltakere som fikk placebo og fortalte at stoffet ville øke smertefølelsen, at det ville redusere smertefølelsen, eller at det ville la smerten være uendret.

Ikke-spanske svarte deltakere hadde lavere eller ingen placeborespons og en høyere smertevurdering. Når det gjelder biologisk kjønn, er det liten konsensus, med noen undersøkelser som tyder på at kvinner er mer sannsynlig å oppleve placebo-effekter, mens andre studier observerte at menn er mer utsatt for å oppleve nocebo-effekter som et resultat av verbale forslag. Mekanistisk forskning på nocebo-effekter – det vil si forskning på hvordan nocebo-effekter produseres i kroppen – har konkrete kliniske implikasjoner. 

Takeawayen

Nocebo-effekter er et resultat av nevrobiologiske mekanismer og en kaskade av molekyler som frigjøres i hjernen. Når en kliniker kommuniserer med en pasient på måter som formidler en forventning om negative utfall, kan dette indusere uønskede, uønskede og/eller utilsiktede nocebo-effekter. Gjentatte assosiasjoner mellom signaler og negative opplevelser påvirker nevrobiologien til nocebo på en måte som gjør hjernen mer mottakelig for en endring av symptomene. Selv om det er mange faktorer som påvirker nevrobiologiske prosesser som eksisterer utenfor individets kontroll, kan det å forstå hvorfor og hvordan disse effektene genereres bidra til å bringe byrået tilbake til individet for å navigere i nocebo-effekter.